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甲醇中毒致壳核病变(影像征)--陈宏涛

李神经会诊中心群 2020-07-31 15:59:03


病例提供并主持


陈宏涛


偃师市一院


总结整理

·杨晓帆、刘红、浩玉、傅懋林


2016.9.21

讨论于李神经16个中文群


病历摘要

  


第一部分


女,职工,41岁,外籍

(代)主诉:头晕、恶心两天,加重伴呕吐10小时余。

   

现病史:患者两天前自觉头晕、恶心,未予诊治,昨日18时许头晕、恶心症状加重,并呕吐,呕吐物为胃内容物。遂在当地卫生室诊治,按“中暑”给予口服药物治疗,效差,反复呕吐,为清水样,至今晨5时起床解手时站立不稳,由朋友搀扶。急来我院,急诊科诊期间患者突然意识丧失,给予紧急处理后以“意识障碍原因待查”收住。


主治医师查看病人,测血糖:3. 6mmol/L,给予“高糖、甘露醇”静滴后急转ICU病房治疗。发病来纳差,无大小便失禁、肢体抽搐等症状。


既往史:两年来经常出现发作性头晕,口服“感冒通”出汗后缓解。无体检史,否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病”等病史,无传染病病史,无手术史、外伤史、输血史及献血史,无过敏史,中毒史及烟酒嗜好。


查体:T:36℃,P67次/分,R:21次/分,BP:84/64mmHg。体型匀称,营养中等,被动体位,深昏迷,GCS评分3分。查体不能配合。皮肤干燥,皮温低,皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿,结膜无充血、水肿。双侧瞳孔等大等圆,直径5.0mm,对光反射消失。唇无发绀,口鼻腔无异常分泌物,未闻及明显异味。无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,叩诊音清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显湿罗音。心前区无隆起,心率67次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肠鸣音减弱。颈软,四肢肌力无法查,肌张力较低。生理反射消失,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。


根据以上信息,大家对该病有什么初步认识?可能是什么方向的疾病?如果你是主管医师,目前首先应该做出什么诊疗措施?

 

第二部分


入科后患者持续昏迷状,立即给予心电监护、吸氧,留置尿管、胃管,胃内容物无异味,局麻下行“中心静脉穿刺置管术”,持续中心静脉压监测,中心静脉压10cmH20。血糖:11.7mmol/L 动脉血气分析及其他检查如下:









上面给大家提供了入院初期的主要检查结果,给予的信息已经比较多了,根据患者目前的病情及检查结果,大家的思路怎样?请进一步判断目前疾病的方向及定位,定性,以及下一步的诊疗措施。


第三部分


入院后经过积极抢救,患者生命体征初步平稳,但仍昏迷,查头颅MRI示:




第四部分


经积极抢救治疗,患者病情初步稳定,仍昏迷,4天后复查头CT,胸部CT示:

 




大家从上图可得出什么结论?考虑可能为什么病?以及下一步诊治措施。大家考虑什么疾病可能性大,并说明理由


第五部分


再给出清醒后的主要信息:


经过积极治疗,入院6天后患者意识逐渐清晰,四肢活动逐渐有力,但双眼无光感,请眼科会诊,检查结果:双眼视力,光感不确定,做眼内斜26°,双眼前节未见明显异常,瞳孔等大等圆,对光反射正常。眼底所见:双眼视盘色可,边界清,不水肿,未见出血及渗出,眼压正常。


给予积极的营养神经、高压氧等治疗,入院8天后,双眼视力部分恢复,12天后视力改善仍不大,遂出院。


根据以上提示,请问什么疾病可能性最大?正确的诊治方案是什么?

 


最后诊断:甲醇中毒

发言摘录

  


李建云

中年女性,以头晕恶心为首发症状就诊,2年来服用感冒药出汗后头晕缓解!一般检查深昏迷血压低皮肤干!脱水症状存在,首先考虑后循环的问题,不知心血管如何。不知道心脏如何期待进一步检查


邸卫英

患者中年女性 主因头晕 恶心呕吐,突发意识障碍,急性起病,首先明确定向问题,是否神经系统疾病?有无心源性等大内科情况?定位:如果是神经系统疾病,前庭小脑系统?脑干?定性:1.脑血管病?既往无高血压 糖尿病等高危因素 (1)缺血性脑血管病不好考虑,(2)出血性?有无血管畸形?或后交通动脉瘤?突然破裂出血出现意识障碍?但患者无动眼神经受累。再看后面病史。


赵鹏

病例特点:

中年,女性,急性起病,主要症状:头晕、恶心两天,加重伴呕吐10小时

既往史:两年来经常出现发作性头晕,口服“感冒通”出汗后缓解。

个人史婚育史家族史未提供。


查体:深昏迷,GCS评分3分,皮肤干燥,皮温低,双侧瞳孔等大等圆,直径5.0mm,对光反射消失,病理征阴性。(缺点:神经系统检查太少了)

定位:后循环,依据:头晕、恶心,呕吐定位于后循环,不排除系统性疾病引起。


定性:

1、缺血性:急性起病,出现后循环症状。不支持点:年龄,既往无危险因素。不排除血管畸形导致,海绵状血管瘤等,或出血性疾病。同时注意静脉窦血栓问题,毕竟反复恶心呕吐。

2、渗透性脱髓鞘:反复恶心呕吐,可能存在电解质紊乱等,纠正过程导致如CPM。需要行头颅MR明确。

3、血管炎:如原发性中枢神经系统血管炎引起,期待血管成像及相关化验。

4、代谢性:特别是血糖引起的相关脑病。

5、肿瘤及副肿瘤:肿瘤一般急性起病不多见,期待进一步提供头颅MR及肿瘤标记物。

6、炎症:可以急性起病,需要提供相关腰穿、炎性指标。

7、中毒:无中毒依据,建议进一步询问。

8、自身免疫性疾病:包括甲状腺引起,垂体引起及其它自身免疫性脑炎,可以急性起病,需要相关自身免疫性抗体进一步指导。

9、外伤:无依据。


洪褚权

定位,来时已深昏迷,根据头晕吧吐病史,考虑后循环,小脑脑干。定性一,血管性,有可能梗死了,二,炎症,脑炎,在外有按中暑治,是否体温当时有点高,有待下一步检查了。三,后颅窝占位,到院时突然瘤卒中了。


高金立

总群主的山豆根,言犹在耳,现在要考虑代谢方面,追问病史,吃过什么要,感冒通到底是什么,为何吃了就会出汗,肺部感染,也要考虑是继发的,毕竟在ICU了,或者有过误吸。看复查的CT,考虑代谢方向还是应该,血气是严重的代酸么,CT看基底节有问题,难道说是甲醇中毒么?


谢为法

中毒性可能性大,患者酸中毒,双侧基底节区病变。昏迷原因可能是酸中毒所致,中毒所致,肺部感染是继发的。双侧壳核对称病变,什么毒物或药物可以抑制线粒体呼吸,导致严重的代酸呢?甲醇不像,甲醇首先是影响视力。


张冬森

中年女性,首发症状为头晕恶心,后出现意识障碍,深昏迷,血压低,首先考虑后循环的问题,在保证生命体征情况下,先完善头部影像检查,包括血管。


许燕

1心肺体格检查阴性可除外,

2无抽搐癫痫持续状态可除外,

3无发热感染性疾病可除外,

4发作性头晕2年,脑血管疾病可能,

5此次头晕恶心呕吐代谢或中毒可能(糖尿病、甲状腺或肾上腺疾病,尿毒症,中暑,电解质失调),

6突发意识丧失血压降低,休克(神经原性或低血容量性可能),

诊疗:保持生命体征平稳,

生化,血气,电解质,各种毒物检查,甲功,维生素,感染指标检查

感染的指标都高:白细胞,中性粒细胞,CRP,还有小细胞贫血,PH6.61酸中毒,感染中毒性休克?颅内感染?


王玉林

现在不是查因的时候,建议继续生命支持治疗,抽血对症治疗,病情稳定需要进一步检查。


华生

脑干脑炎,早期应该是极后区综合症表现,甲醇中毒?我看是皮肤吸收的可能大,有皮肤皮疹吗?用了什么东西搽了没有?


柳青

眼部损害,代谢性酸中毒,双侧基底节病变,甲醇中毒跑不了了!


邢晓莲

甲醇中毒的CT:已成为诊断急性甲醇中毒性脑病的重要手段,并可帮助判断病情和须后。严重中毒者脑CT检查可见白质和基底节密度减低。豆状核对称性密度减低提示为豆状核梗死软化病灶,最早可在病后3天出现。


卢佩林

头晕而不是眩晕,影像无后循环病变,后循环缺血没有依据,头晕呕吐,昏迷,严重代酸,双侧基底节对称性病变,考虑代谢、中毒性疾病,包括甲醇中毒等。


杜明艳

 患者中年女性,急性起病,以头晕,恶心呕吐为首发症状,病情快速进展昏迷,查体血压低,皮温低,昏迷,定位脑干网状上行激活系统或广泛大脑皮层,结合头晕起病,定位后循环可能性大,定性首先考虑脑血管病—后循环梗死,可完善头MRI等检查明确,但患者除昏迷外,未见其它局灶定位体征,结合血压低,皮温低,不除外心血管系统病变,如急性冠脉综合征,主动脉夹层,建议心电图,心肌酶,四肢动脉搏动情况,凝血等检查,必要时血管CTA,患者有无发热?腹痛?胸痛?……

 

杨艳华

中年女性,突然起病,以后循环障碍表现为主,发病3天意识障碍,考虑,血管病可能性大,小脑梗塞?头颅核磁检查。


陈映

头昏,恶心,呕吐,意识障碍,定位:后循环或双侧大脑半球一起病急,病情进行性加重,有无基底动脉尖综合征?另外有无双侧大脑半球损害一如中毒或炎性,代谢脑病?血气代酸中毒,故可能有代谢及药物中毒可能性大! 血气代谢酸中毒明显,肺部可能继发,一般考虑感染,代谢,中毒,所以得复查血象,但感染MRI不支持,代谢(肝肾功正常,血糖不高)故可能性不大,因此中毒引起脑改变,同时又引起代酸,甲醇中毒?


龙勇

病历特点:中年妇女,急性起病,初起以头晕、恶心呕吐,现以昏迷为主要表现,定位:昏迷状态、双侧瞳孔中等大、对光反射消失定位中脑~定性:急性起病~血糖正常排外糖尿病性昏迷,无感染病史排外肺性昏迷,进展快,优先考虑血管性疾病(出血或缺血),有没有电解质紊乱~急查头颅ct后在定治疗~mri提示代谢?中毒?目测dwi是基底节对称性高信号~个人考虑中毒~具体何物得靠追问病史~


戚鹏

首先需考虑后循环梗死,炎症可能性不排除,但患者血气提示严重代酸,需排除有无药物或毒物等外源性因素。起初没发热,结合脑mr,首先需排除代谢中毒因素得详细问病史,例如之前接触的药物食物及有无中毒之类情况,是不是喝了像藿香正气水之类的含酒精的药,又用了头孢类药,引起双琉仑反应,引起休克了。


姜伟韬

中年女性,急性起病,病情进展迅速,既往无脑血管病的危险因素,头MRI排除小脑,脑干病变,排除了脑血管病,基底节区对称性高信号,考虑代谢性或中毒性疾病。患者可有服用药物或农药病史?平时有吃什么特殊的药物或食物?


新疆第二济困医院白鹤:

太快了,和普通神内疾病相比较。而且和普通休克比较,血压低,心率慢,解释不了,必有蹊跷。赶紧深静脉置管,监测中心,静脉压,有创血压监测;此处用多巴胺,不妥吧,未必上的来,不行就直接间羟胺啊。


傅懋林,泉州180医院神内:

中年女性,急性起病,表现为头晕、呕吐、行走不稳,随后意识障碍。病程迅速进展。常规思维:脑血管病,基底动脉狭窄后急性闭塞,后循环梗死。既往有头晕病史,更加支持本病。但是不支持点亦多,1)47岁,年龄不大,没有卒中危险因素,何来动脉硬化?给自已一个台阶下,动脉炎亦可。那么平素反复发作的头晕,为何吃感冒药出汗后症状会改善?如果基础疾病为基底动脉狭窄,远端低灌注性头晕,出汗后应该症状加重。2)怎么解释呼吸好,循环先受累,怎么解释低血糖,怎么解释皮肤干燥,皮温低。鉴别诊断:1、希汉氏综合征:追问既往有无产后大出血病史,追问有无闭经、性欲减退、毛发稀少、淡漠病史,查下性激素水平,另如addison病、垂体危象等等。2、炎症;3、中毒均需排除。4、最后也是最重要的一点,问家属,也让家属去家里找,有无安眠药中毒。

 

赵凤芝莱西市人民医院神内:

基底动脉如果完全闭塞,病人这么年轻,侧枝循环未建立,抢救回来的可能性很小。昏迷原因,按Metabolic查找。双侧壳核病变。频繁呕吐电解质紊乱,乳酸酸中毒也可以。

 

王珲江西安福中医院神内:

缺氧也可以引起基底对称病灶吧,入院当时肺部CT有么?需要补充毒物接触史。眼部的症状出来了,难道是中暑,给了假的藿香正气水?有没有同时服了抗生素?

 

刘宇明广医三院神经内科:

中年女性,急性起病,病情进展快,结合临床症状,考虑小脑或脑干病变。

 

李小树大坪医院神经内科:

急性起病,无发热,迅速出现意识障碍,考虑脑血管疾病后循环可能性较大,行头颈CTA或MRI。脑电图。病人血气代酸明显,什么原因呢?


张永全 广中医附二神内(管理员):

病人在腹泻后发病,意识不清,血压低。血糖不算太低。病情进展快。定向为神经系统,定位后循环大血管(基底动脉?),定性缺性血管病可能大. 病人昏迷这么快,血压低,还有一种情况是不是也要考虑:腹主动脉瘤破裂。但如果是的话,血压可能会更低。


刘红-聊城市人民医院神内:

中年女性,急性起病,以头晕恶心,呕吐为主。随后还出现了意识障碍。考虑后循环病变。定性诊断还得详细问一下头晕的性质、伴随的情况等。进一步检查需要磁共振、腰穿测脑压、免疫指标、脑电图等。从影像学结果看,患者的后循环血管非常差。双侧基底节病变,比较对称,考虑缺血缺氧脑病、代谢、中毒?肺里的病变是否吸入性肺炎?眼部症状也出来了,难道是甲醇中毒?


杨晓帆 牡丹江医学院红旗医院神内:

中年女性,急性起病,头晕加重伴恶心呕吐,之后出现意识不清,,平素经常头晕,定位考虑前庭小脑系统,头晕,行走不稳。脑干网状结构上行激活系统。考虑1.急性基底动脉狭窄后急性闭塞排在第一位。2.主动脉夹层,之前可能是栓塞,之后突然撕裂。   处理原则维持生命体征平稳,扩容升压,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,补糖,之后常规化验,呼吸循环都稳定后考虑影像学检。中年女性,发病初期频繁呕吐,迅速出现意识障碍,头部DWI双侧豆状核条索壮高信号影。代谢是不是太快了,中毒的话要追查毒物来源。见过的有甲醇,丁毒豆


黄华生-广西河池市人民医院:

脑干脑炎,早期应该是极后区综合症表现


邢晓莲太原市中心医院: 

血气分析二氧化碳过度呼出应该已经呼吸中枢受累了吧?血液甲醇和甲酸测定得相关化验有么?甲醇中毒的CT:已成为诊断急性甲醇中毒性脑病的重要手段,并可帮助判断病情和须后。严重中毒者脑CT检查可见白质和基底节密度减低。豆状核对称性密度减低提示为豆状核梗死软化病灶,最早可在病后3天出现。」


卢佩琳浙大附属邵逸夫医院 神内:

头晕而不是眩晕,影像无后循环病变,后循环缺血没有依据,头晕呕吐,昏迷,严重代酸,双侧基底节对称性病变,考虑代谢、中毒性疾病,包括甲醇中毒等


张雨培:

患者病变在壳核,co中毒一般病变在苍白求,所以不太考虑;甲醇中毒可累及壳呵,且皮层下可见低密度影,单从影像上看太像甲醇中毒,需要病史支持。

 

王玉林秦一神内[CNO]:

既往病史和血管差不符,不能排除CO中毒。昏迷的十大病因为低低传糖尿,脑神中毒肝想到的都得查。



杨波  日照市人民医院  神内:

患者头晕恶心呕吐+行走不稳定位在小脑、脑干。突发意识障碍,无广泛皮层受累依据,定位在脑干上行激活系统。定位~脑血管病,炎症,中毒。


曹仕健,安徽省中医院神内:

急性起病,头晕+呕吐+意识障碍,定位:脑干前庭,定性:脑血管病,颅内压增高,脑干脑炎。


杨雄杰  芜湖市中医医院神内:

患者,女,农民,47岁,两天前自觉头晕、恶心,逐渐加重,出现行走不稳,昏迷,头晕、恶心,行走不稳,定位:脑干、小脑,意识障碍,定位:脑干上行激活系统,双侧大脑皮质;结合急性起病,双侧瞳孔等大,定性:脑血管病(脑干卒中,或后循环卒中)、脑干脑炎、中毒、代谢性疾病。下一步诊疗:1、维持生命体征稳定,2、血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血气分析,有条件做毒物分析,3、头颅急诊CT/MRI+血管成像,4、无创颅内压检测,必要时腰穿(可能存在风险)。严重酸中毒、贫血、基底节对称高信号,还是考虑中毒可能性大。


贺光辉 山东电力医院 神经内科:

定位 脑干,定向 脑血管病 自免中毒 代谢,目前 稳定血压,维持呼吸,查血气 电解质 肝肾 甲状腺。


盖立杰 

女,免疫。MRI排除脑病和占位,排除血管炎,排除低颅压、低血压!

 

 

杨艳华 

中年女性,突然起病,以后循环障碍表现为主,发病3天意识障碍,考虑,血管病可能性大,小脑梗塞?头颅核磁检查。

 

齐观 

后循环脑干,小脑?排除心脏,入量不足等致血压低的原因。

 

陈映 

头昏,恶心,呕吐,意识障碍,定位:后循环或双侧大脑半球一起病急,病情进行性加重,有无基底动脉尖综合征?另外有无双侧大脑半球损害一如中毒或炎性,代谢脑病?血气代酸中毒,故可能有代谢及药物中毒可能性大! 血气代谢酸中毒明显,肺部可能继发,一般考虑感染,代谢,中毒,所以得复查血象,但感染MRI不支持,代谢(肝肾功正常,血糖不高)故可能性不大,因此中毒引起脑改变,同时又引起代酸,甲醇中毒?

 

杜晓萍 中年女性,急性起病,头晕恶心迅速昏迷,定位于后循环,定性血管病首先考虑。但患者血压低需除外心脏,夹层等


高秀娟 

中年女性,急性起病,头晕伴恶心呕吐起病,并持续加重,脑血管先考虑,纠正血糖,血气等

 

许婷  

结合病史,定位后循环,定性:缺血性?感染性?血象很高,且查体无其他阳性体征,比较倾向感染

 

关鸿志

原来瞳孔散大是双眼失明,各个病史中居然没有。上来就昏迷了,没问出来

学到一手:昏迷+瞳孔散大的鉴别诊断之一:甲醇中毒




酒酣未上头,

刹那慌了手。

锅仔鸡,钱鳗鱼不敢再入口,

只因甲醇未明由,

没了胃口。

话到深处谨记,

昏迷散瞳切莫忘单纯。

甲醇•

-----浩玉



编辑:伊万

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