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白色念珠菌感染性脑膜脑炎

李神经会诊中心群 2018-05-23 03:58:23

范秉林

提供并主持

广西自治区人民医院


总结并整理

刘红、赵昊天、陈宏涛、申永国


2016.9.23

讨论于

李神经16个中文群

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最后感谢群九群主李晓强老师、李建云、莫金平、梁新明和白鹤老师给我在病例的准备过程中的出谋划策。

发言集锦


王玉林  秦一院神内[顾问]:

肿瘤?依据,头痛,听力下降,血沉↑,血小板↑红细胞↓


乔杉杉-北京友谊医院神内:

中年男性,慢性进展性病程,主要表现为头痛,听力减退。定位左眼外展受限,定位于左侧外展神经核及外展神经,伸舌左偏,定位于左侧舌下神经核及舌下神经,脑膜刺激征定位于脑膜,综合定位于左侧脑干?定性,慢性逐渐进展病程,体重下降明显,血沉快,肿瘤可能性大  

 

齐医神内_廉迎阳:

中年男性,慢性起病,头痛伴听力减退,进行性加重

查体,高级中枢功能减退,双侧瞳孔不等大,左眼外展受限,克氏征+

定位,大脑皮层,脑膜,脑干

定性,肿瘤,遗传,免疫,代谢,线粒体脑病?  

 

桑川 黑龙江佳大附二神内:

定位于颅底,定性肿瘤,自身免疫性,感染  

 

王平 西南医科大学神经内科:

中年男性患者,起病急,病程长,以头痛为主要表现,半呕吐,主要有听力下降,左侧外展受限,定位:脑膜及脑干,定性考虑:感染  

 

郭祥占-嘉祥县人民医院神内:

1.中年男性,有吸烟饮酒史史。2.慢性病程,急性加重。2个月体重下降40斤。一定有慢性消耗。3.主要症状:头痛+听力下降。急性加重时呈爆裂样剧烈头疼。4.查体发现脑膜刺激征,左侧展神经麻痹+可能的舌下神经麻痹,听力下降:蜗神经受损.5辅助检查:血象高,血沉快,crp高等等。定位:脑干+脑膜,定性:感染,肿瘤、炎性增生待排。」蛋白高,细胞也不高,不吃糖不吃氯 ,感染靠后了, 得排除梅毒」头痛+听力下降为首发症状,突然爆裂样头疼,消耗尤其厉害 ,还是考虑肿瘤」,肥脑不能如此让人形容枯耗

 

刘志勤+西安市中心医院+神內:

中年女性亚急性病程,急性加重,头痛➕听力下降➕不完全眼球运动障碍➕脑膜刺激征可疑➕血沉增快,定位:脑膜,颅神经,定性:慢性感染性最大,完善腰穿脑脊液检查和影像学

 

刘红-聊城市人民医院神内:

中年男性,急性起病,反复发作。主要症状:头痛,恶心,呕吐,听力下降。查体:听力下降,左侧外展受限,辅助检查:血常规中白细胞高,血小板高,血红蛋白高,血沉和C反应蛋白高。定位诊断:脑干及脑膜,定性诊断:感染,血液病,肿瘤?需要进一步完善脑脊液、磁共振、脑电图、诱发电位、肿瘤标志物等。  

 

安宁 牡丹江医学院附属医院:

患者 中年男性,主要以头痛 听力下降为主,2个月体重下降20公斤 吸烟饮酒史 累及左侧动眼 外展神经 耳蜗及舌下神经定位于脑干 血象高考虑感染可能?电解质紊乱考虑呕吐后导致 。瘤卒中?  


赵鹏 郑州市第一人民医院神经内科

病例特点:

男性,55岁,亚急性起病,主要症状:头痛,听力下降,伴有恶心呕吐,耳鸣。

重要提示:体重下降20Kg

既往史个人史家族史无特殊。

查体:言语含糊,双侧瞳孔不等大,听力下降,伸舌左偏,病理征阴性,颈强,克氏症阳性。

辅助检查:炎症指标增高,血钠低。

定位:脑膜,脑,脑干?

定性:

1.感染性:亚急性起病,头痛为主要症状,脑膜刺激征阳性提示脑膜受累。听力下降无法解释,期待腰穿,头颅MRI。梅毒、真菌感染也要特别注意。

2.静脉窦血栓形成:支持点:头痛,双侧瞳孔不等大提示颅内压增高?建议MRV,增强,腰穿。

3、肿瘤:颅内占位性病变导致颅内脑膜受累,如桥小脑角肿瘤等导致听力障碍等,同时注意其它如淋巴瘤,脑膜癌,体重下降具有提示意义。但其它颅神经受损居然没有。进一步行头颅MR及增强。

4、代谢性:不知道有无长期饮酒等病史?目前无可靠证据。

5、自身免疫性:可以亚急性起病,支持点不多,建议进一步提供相关抗体。

6、脱髓鞘疾病:症状不太符合。

7、遗传、变性、外伤:发病特点,病史不支持。


张聪河北大学神内小硕:

细胞数与糖正常,压力高,蛋白明显高,ct无异常,脑膜瘤可能性大。

 

张聪河北大学神内小硕:

抗生素治疗无效,脑脊液多次培养真菌,细菌都是阴性,肿瘤?活检吧

 

刘朝晖西安唐都康复科:

还是得考虑中耳炎波及到颅内了

 

北大人民医院  魏光如

慢性起病 渐进性进展 根据查体高级皮层活动下降 定位于大脑皮层 外展受限定位于展神经 kernig征阳性定位于脑膜 综合考虑脑膜皮层受累 部位弥散同时白细胞升高 体重下降 定性首先考虑肿瘤相关 其次炎症感染 第三考虑免疫相关 根据影像 腰穿再缩小范围看看。

 

北京友谊医院 乔杉杉

慢性起病 渐进性进展 根据查体高级皮层活动下降 定位于大脑皮层 外展受限定位于展神经 kernig征阳性定位于脑膜 综合考虑脑膜皮层受累 部位弥散同时白细胞升高 体重下降 定性首先考虑肿瘤相关 其次炎症感染 第三考虑免疫相关 根据影像 腰穿再缩小范围看看。

 

黄华生 广西河池市人民医院

中年男性,头痛起病,时间长,颈抵抗,余无明确体征,定位脑膜,再看血常规、血沉、CRP等表现,首先应该考虑颅内感染,感染这么长时间的有:真菌、特殊细菌(布氏菌、李斯特菌等)、结核次之,后面要考虑的就是免疫疾病:特发性肥厚性硬脑膜、结节病等,最后有脑膜癌等。


不过病理都有了还能说啥?呵呵,话说回来,这个病人因为合并有鼻窦与耳道问题,还真得以后得小心这一类病人!不能随便下特发!

 

河北大学附院 邸卫英

患者中年男性 亚急性起病,头痛伴听力下降左侧外展受限 等颅神经受累,血沉快考虑1.免疫?多组颅神经炎?2.肿瘤?头痛伴恶心呕吐 听力下降 体重下降20斤 低钠 3.颅内感染?无发热病史需腰穿检查,头颅影像等检查

 

中国医科大学四附院 周铁柱

中年男性起病亚急性,头痛呕吐,双耳听力下降,体重减轻,多发颅N受累,脑膜受累。颅高压?定性:感染,依据血像高,血沉快,CRP高;建议CSF,梅毒?结核?肿瘤:体重减轻;脑膜炎?血管:漏,AVFS?静脉血栓?查MRV。

 

鱼丽萍老师:

中年男性,慢性起病,头痛伴听力减退,进行性加重查体,高级中枢功能减退,双侧瞳孔不等大,左眼外展受限,颈抵抗,克氏征+ 定位,大脑皮层,脑膜, 定性,结合血常规和血沉,考虑:感染?肿瘤?

 

张海霞老师:

中年男性,既往体健,慢性起病,表现为头痛。查体可见左眼外展受限,双瞳不等大,伸舌左偏,克氏征阳性,综合定位于脑干,辅助检查提示血象高,血小板高,血沉快。定性:1.感染,完善腰穿,颅脑MRI,2.静脉窦疾病,完善颅脑MRA+MRV。3.肿瘤,包括脑膜癌病

 

高金立老师:

患者有头痛,有外展神经不好,但血压不高,看来不像是高颅压所致。   头痛可能是脑膜受累,脑膜病变影响外展神经,持续性头痛,肌力正常,无明显定位体征,血沉,CRP很高,凝血不正常,低钠低氯,脑膜肿瘤可能性很大。

 

 

薛延华老师:

中年男性,慢性起病,表现为头痛进行性加重,伴呕吐,听力下降,体重明显下降。查体可见左眼外展受限,双瞳不等大,伸舌左偏,克氏征阳性。脑压轻度增高,蛋白高,细胞数高。合并低钠。综合定位于脑干,脑膜。血小板高,血沉快。定性:脑膜癌病可能性大,感染不排除

 

 

王智军老师:

男,55岁,亚急性病程,核心临床表现:双颞侧头痛、听力下降、耳鸣,呕吐;查体略。头痛位于双颞侧,呈胀痛,加重后呈爆炸性,伴有恶心。呕吐等,考虑颅高压表现;头痛,听力下降,耳鸣同时出现要考虑CPA区域的占位;左眼外展受限,定位于左侧外展神经核及其纤维,左右瞳孔不等大,定位于脑干部位,双耳听力下降,伴有头晕,耳鸣,定位于脑干前庭神经核及其纤维;综合定位:脑干病变;定性:亚急性起病,体重下降,CRP高,血沉快,电解质低,血凝系列异常;1、肿瘤,可能位于CPA区域 2、感染,结核,隐脑可能性大3、MELAS可能性不大,可资鉴别。完善相关检查:1、完善头MRI平扫+增强 2、肿瘤标志物的筛查,胸部CT,前列腺彩超 3.TSPOT,结核三项等 4、脑水检查

 

尤成金老师:

55岁男性,亚急性起病,头痛,听力下降,伴有恶心呕吐,耳鸣。体重下降20Kg 查体:言语含糊,双侧瞳孔不等大,听力下降,伸舌左偏,病理征阴性,颈强,克氏症阳性。 辅助检查:血沉快,CRP高,血钠低。 定位:脑膜,颅神经 定性:1.感染性:结核、梅毒、真菌感染。2.脑膜癌。

 

郭科老师:

中年男性患者,头痛听力下降主要表现,定位,脑膜,脑干。定性,中年男性,亚急性病程,进行性加重,化验炎症,血沉指标高, 首先考虑中枢神经系统慢性感染,真菌(重点怀疑考虑),结核,其次特殊感染如李斯特,其次肿瘤。完善影像,腰穿。


卢志杰老师:

定位:头痛,左眼外展受限,定位脑膜,左侧外展神经。恶心、呕吐可能为颅内高压所致。定性:血象,炎性指标均较高,慢性感染重点考虑。长期吸烟饮酒,体重明显下降,肿瘤亦需排查。下一步急需:头颅MRI,胸部CT,腰穿。进一步追问病史。在没有肿瘤的确切依据之前,抗痨是可以尝试的。鼻咽癌?有活检指证;病变局限在硬脑膜,可能与真菌毒力低有关。这个真菌到底先来还是被吸引来的不好说啊,颅内难说是也是真菌,可能是非特异性炎症+颅内高压导致的脑脊液改变,炎症局限在脑膜以外,脑脊液难以发现,毕竟真菌只是鼻腔培养出来的而非脑脊液,念珠菌和隐球菌还不一样吧,墨汁染色只能染出来隐球菌。

 

武肖娜老师:

定位,脑膜,脑干。定性,中年男性,亚急性病程,进展加重,炎症指标高,低钠,感染放前面,肿瘤其次。看影像,腰穿。自身免疫的也像,干燥综合征。

 

于小荣老师:

头疼,呕吐,听力减退,有左眼外展差,左侧瞳孔小,脑膜刺激症。定位脑膜,脑干。考虑有高颅压。定性,炎症,自免脑,肿瘤。老年人有体重减轻,瘤首选考虑,看看肺CT颅压持续升高。蛋白细胞分离,脑膜癌还是不能除外,患者体重减轻什么原因?值得考虑。左侧局限性脑膜强化,并有水肿,硬脑膜炎? 

 

龙勇老师:

病历特点:中年慢性,头痛起病伴听力下降,进行性加重,查体提示脑膜受累、颅神经受累,定位:脑干、脑膜,定性:血沉高,病情加重首选考虑炎性病变?肿瘤不排外~等影像、腰穿。颅神经受累 颅高压+脑膜受累+消瘦~脑脊液不像感染,还是考虑脑膜癌病变~看脑脊液细胞学压力高~蛋白还是高~细胞数还可以接受~细菌学培养那么多次阴性应该可以排外感染了~跳癌这个坑。病原学及病理才是王道。


王复生老师:

真菌本身就难以发现,病灶以靠近患侧耳朵重,多颅神经损害,病情演变渐重,战线长,效果差,一元论思维,种种迹象倾向真菌感染。


许燕:

1、患者之前经常服用广谱抗生素吗?

 2、一般免疫力低下的才会得呀!

3、为何抗真菌治疗无效?

4、白色念珠菌会是继发感染吗?

5、也许是深部白念治疗需要的时间长?

不解中……


陈琦 贵州省医

@【群主】文岚  重庆医科大学 两性霉素B脂质体分子量摆在那里,确实透过率不高。可以考虑联用。如果有氟胞嘧啶联用最好


张纪中老师:

病理示真菌(白色念珠菌),但治疗效果不佳。本人嶷点:1.一次结果可能误差(本人曾收治头痛病人,csF培养念珠菌,但再看显微境隐球菌,后又多次腰穿培养确为隐球菌)2.有药敏沒?3.怎不使用两性雷性B看看。真菌脑炎多并发免疫缺陷病,如SlE。这个病例,太可疑,注意随访哟!



编辑:伊万


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